Benutzen Sie dieses Formular um Ihre Überweisung vorzubestellen. Eine Ausfüllhilfe und zu beachtende Hinweise finden Sie weiter unten. Mit einem Stern * markierte Felder sind Pflichtfelder

Anrede: Vorname*: Nachname*: Versicherungsnummer und Geburtsdatum*: Telefonnummer*:

Üerweisung an* (z.B.: Institut für Physiotherapie): Zuweisungsdiagnose* (z.B.: HWS-Syndrom): Gewünschte Therapie* (z.B.:Physiotherapie):

Ausfüllhilfe und Hinweise:

Füllen Sie alle Felder sorgfältig aus. Tragen Sie Ihre persönlichen Daten ein. Im Feld „Überweisung an“ geben sie den jeweiligen Facharzt / Institut / Klinikum ein. Im Feld „Zuweisungsdiagnose“ die Diagnose / Grund weswegen Sie in Behandlung sind. Bei „gewünschte Therapie“ geben Sie die Behandlung bzw. die gewünschte Untersuchung ein.

Beachten Sie dass die Überweisungsausstellung mit einer ärztlichen Kontrolle verbunden ist, und dieser Service nicht im Rahmen einer Erstbehandlung verwendet werden kann.

Die Abholung der Überweisung erfolgt am nächsten Werktag während der Ordinationszeiten. Bitte beachten Sie dass bei Unklarheiten weitere Abklärungen notwendig sind (Chefärztliche Bewilligung, Untersuchungen, etc.)

Bitte die eCard nicht vergessen!